TIROIDE E NODULI: O.K. I MININTERVENTI

 

Parla l'endocrinologo livornese Daniele, Barbaro. Una svolta nel trattamento medico e chirurgico

 

 

 

LIVORNO - I noduli tiroidei sono presenti clinicamente, cioè visibili e/o palpabili, in circa il 4-5% della popolazione nelle aree a sufficiente apporto iodico, ma va considerato che in molti paesi, anche ove è stata introdotto la profilassi iodica - spiega Daniele Barbaro, responsabile dell' Unità Operativa di Endocrinologia all'Azienda Sanitaria Locale di Livorno - l'introito iodico può essere ai limiti bassi o addirittura non sufficiente.

 

Inoltre - aggiunge- ormai l'eco del collo è eseguita frequentemente per i più disparati motivi e dunque la prevalenza dei noduli globalmente considerata, clinica ed ecografica, può arrivare al 20-30% come mostrano varie casistiche.

 

Nel caso venga evidenziato un nodulo tiroideo – aggiunge -un semplice dosaggio del TSH ci mostrerà la funzione tiroidea e solo in caso di un valore basso, in circa l' 1-2% dei casi, potrà essere indicata una scintigrafia per confermare un nodulo iperfunzionante. Nella grande maggioranza dei casi il TSH sarà normale e l'agoaspirato rappresenta l'esame elettivo per la diagnosi di natura dei noduli tiroidei. La prevalenza di malignità nei noduli tiroidei dipende dai criteri di selezione clinici ed ecografici con cui si esegue il FNA ed in media varia dal 4 al 8% dei noduli. Nei casi di malignità accertata l'intervento chirurgico è mandatorio così come un'altra piccola parte potrà avere comunque un 'indicazione chirurgica per una citologia dubbia od indeterminata, comunque nella maggioranza dei casi i noduli tiroidei saranno di gestione medica.

 

Consensus internazionali, tra cui quella dell'American Association of Clinical Endocrinologists – sono sempre sue parole - indicano ormai che la terapia soppressiva con L-Tiroxina non debba essere assolutamente considerata di routine e dunque, per lo più, i noduli potranno essere solo seguiti nel tempo raccomandando la profilassi iodica. Restano poi tutta una serie di situazioni di più difficile gestione quali: i noduli di grosse dimensioni con indicazione chirurgica, ma in soggetti che non vogliono o non possono essere sottoposti ad intervento; i noduli non particolarmente grossi, ma che producono disagio estetico;i noduli iperfunzionanti in cui il trattamento con radioiodio o chirurgico non è ben accetto o controindicato oppure noduli iperfunzionanti con TSH appena basso. Sono queste le indicazioni classiche dei trattamenti mininterventistici.

 

Con questo termine – precisa Barbaro -si intendono classicamente alcune procedure scarsamente invasive. Tra esse rientrano a buon diritto l'alcoolizzazione e la termoablazione laser per cutanea, in quanto sono procedure che non richiedono neppure anestesia locale. Più recentemente è stata introdotta nella pratica clinica anche la radiofrequenza e l'HIFU (high frequency ultrasonography), ma per queste ultime l'esperienza è ancora abbastanza scarsa ed inoltre vi è necessità di anestesia e/o sedazione.

 

L'alcoolizzazione dei noduli tiroidei è stata introdotta nella pratica clinica da molti anni e poi abbandonata – ricorda l'endocrinologo livornese - in quanto ritenuta poco efficace e talora , seppur raramente, gravata da importanti effetti collaterali e complicazioni legati alla diffusione dell'etanolo nei tessuti circostanti. Queste, in realtà, erano sostanzialmente dovute a scarsa esperienza e/o ai trattamenti eseguiti senza guida ecografica e dunque vanno considerate come assolutamente eccezionali. L'efficacia dell'alcoolizzazione è in ogni modo scarsa sui noduli completamente solidi e dunque, per questi, è da considerarsi sostanzialmente abbandonata. Viceversa l'alcoolizzazione rappresenta un mezzo eccezionalmente utile, semplice e a basso costo per il trattamento dei noduli cistici.

 

I noduli cistici hanno infatti i presupposti perchè l'alcoolizzazione possa essere particolarmente efficace. La cavità liquida viene svuotata ed iniettato alcool in misura pari al 30-50% del volume evacuato. La presenza di una parete impedisce che l'alcool si diluisca nei tessuti e dunque rende virtualmente impossibili i problemi di necrosi di strutture contigue alla tiroide, che si erano talora verificati per i noduli solidi. Inoltre, la prolungata persistenza dell'alcool è garanzia di efficacia. Nella nostra esperienza – così sottolinea - l'alcoolizzazione si è dimostrata un mezzo di eccezionale utilità per il trattamento dei noduli cistici o con componente cistica anche di grosse dimensioni.

 

Il trattamento percutaneo con laser è, in campo tiroideo ,di relativa recente applicazione. La metodica consiste nell'introduzione all'interno del nodulo di aghi (21 G da spinale) in un numero da 1 a 4 in base alle dimensioni del nodulo, all'interno dell'ago vengono poi introdotte fibre ottiche attraverso la quale viene prodotta l'illuminazione laser. Il riscaldamento produce necrosi e dunque distruzione del tessuto nodulare. Il numero di sedute è solitamente variabile da 1 a 4 ed il trattamento non richiede alcuna anestesia generale o locale o particolari preparazioni. L'indicazione elettiva a questo trattamento è costituita da noduli di cospicue dimensioni in pazienti che non vogliono o non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico o in noduli pur non grossi che producano disagio estetico.

 

Altra indicazione è costituita dai noduli autonomamente funzionanti in alternativa al radioiodio o alla chirurgia. Inoltre, in particolare, questo trattamento può trovare elettiva indicazione in tutti i noduli iperfunzionanti anche se vi sia soltanto un TSH appena basso . Nella nostra esperienza abbiamo trattato 268 pazienti ottenendo una riduzione volumetrica dal 21 al75% e, nei casi di noduli iperfunzionanti, una normalizzazione delle frazioni libere del 100% e una normalizzazione del TSH nel 67 % dei casi. Le complicazioni della metodica, se ben eseguita, sono da considerarsi eccezionali. In un solo caso abbiamo avuto una presi ricorrenziale, transitoria probabilmente dovuta ad un anomalo passaggio del nervo ricorrente.

Da segnalare inoltre che le due metodiche (alcoolizzazione e trattamento laser percutaneo) possono avere aspetti complementari in quanto nei noduli misti è possibile eseguire prima l'alcoolizzazione e poi il trattamento laser.

 

 

La radiofrequenza e l'HIFU sono d' impiego certamente più recente nel trattamento dei noduli tiroidei. Il principio dell'HIFU è l'uso di ultrasuoni ad alta frequenza con doppia sonda che consente

una necrosi coagulativa focalizzata di tessuto. Ambedue le procedure necessitano di sedazione e blando trattamento anestesiologico e dunque appaiono forse di eccessivo impatto per patologie benigne salvo casi molto particolari.

 

Le tecniche mininterventistiche ed in particolare l'alcoolizzazione e il trattamento laser percutaneo appaiono utili nel trattamento dei noduli tiroidei. La reale scarsa invasività delle procedure – conclude Barbaro - le rende sicuramente interessanti per il trattamento delle patologie benigne della tiroide. Pur richiedendo operatori esperti ed una adeguata selezione dei casi, rappresentano metodiche di sicuro interesse e provata efficacia.

 

 

GIAN UGO BERTI

 

(riproduzione vietata)