La Porfiria


Risposte redatte dall'A.Ma.Po. Associazione Malati di Porfiria
Consulenza Scientifica Dr. Gianfranco Biolcati
Centro per le Porfirie Istituto San Gallicano Roma


Quali sono i sintomi delle Porfirie acute?

Quali sono i sintomi delle Porfirie non acute?

Come fa il medico a diagnosticare la Porfiria?

Quali sono i geni implicati nelle Porfirie?

Quali terapie ci sono per le Porfirie acute?

Quali terapie ci sono per le Pofirie non acute?

E’ possibile identificare i portatori sani delle Porfirie?

E' possibile effettuare la diagnosi prenatale?

Che cosa bisogna fare in caso sia necessario utilizzare un farmaco non inserito nella lista?
Quali sono i sintomi delle Porfirie acute?
Le Porfirie acute hanno la caratteristica comune di avere tutte una sintomatologia neurologica.
La Porfiria Variegata e la Coproporfiria Ereditaria possono causare anche sintomi cutanei.
Le Porfirie acute sono tipicamente scatenate dall'assunzione di alcune sostanze, inparticolare alcuni farmaci, ma anche da variazioni, ormonali o stati nutrizionali particolari. Se si riesce a controllare il fattore che risulta tossico per le persone affette da porfiria, la malattia spesso rimane allo stato di latenza: solo il 10% dei portatori dei difetto enzimatico, infatti, sviluppano i sintomi della malattia indipendentemente da fattori esterni.
La sostanza tossica scatenante di solito è rappresentata da un farmaco, a volte da ormoni normalmente presenti nell'organismo (la sintomatologia di solito compare in donne dopo la pubertà).
Altre cause che possono essere responsabili di una crisi sono: diete povere di zuccheri, infezioni, qualche autore sostiene che anche alcool e fumo siano responsabili dell'insorgenza dell'attacco acuto.
A titolo indicativo possiamo elencare i sintomi in rapporto alla frequenza ed al più comune ordine di comparsa: dolori addominali modesti, tipo colica, localizzati oppure generalizzati, che possono irradiarsi posteriormente o ai fianchi, febbre, leucocitosi (eccesso di globuli bianchi), vomito, stitichezza, tachicardia e ipertensione labile, ritenzione urinaria, sudorazione abbondante, riflessi tendinei profondi diminuiti, carenza di sodio nel sangue (iponatriemia), perdita della sensibilità (iperestesie e parestesie), instabilità emotiva, tetania.
I sintomi più gravi possono essere il coma, paralisi che può persistere per anni, atrofia del nervo ottico, allucinazioni e disturbi comportamentali, paralisi respiratoria che può essere anche mortale.


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Quali sono i sintomi delle Porfirie non acute?
Porfiria eritropoietica congenita o Morbo di Gunther (CEP)
E’ una forma di porfiria eritropoietica molto rara, che causa principalmente anemia emolitica (distruzione massiccia dei globuli rossi) e grave sensibilità alla luce (fotosensibilità). I sintomi sono presenti fin dalla nascita e sono dovuti alla massiccia quantità di porfirine circolanti. I pannolini dei neonati sono rosso scuro, per la grande quantità di porfirine eliminate attraverso le urine. Caratteristica di questa malattia è l'eritrodonzia: illuminando i denti con luce ultravioletta questi sono rosso fluorescente. La fluorescenza è dovuta alle porfirine che si depositano nel fosfato di calcio dei denti.
* Porfiria Cutanca Tarda (PCT)
E' la più frequente in Italia. Compare generalmente intorno ai 30-40 anni, raramente si riscontra nell'infanzia.
La sintomatologia cutanea, presente unicamente nelle zone esposte al sole, consiste in fragilità cutanea con formazione di bolle, erosioni che si trasformano in croste o in piccole cisti. Si può anche avere un eccesso di peluria sugli zigomi.
L' entità dei sintomi è legata alla quantità di porfirine circolanti ed è aggravata dall'esposizione al sole e da eventuali traumi alla cute.
Le persone affette da PCT tendono ad avere problemi epatici più facilmente della media, soprattutto in conseguenza all'eccessiva assunzione di alcool, al sovraccarico di ferro, all'infezione da virus, e qualche volta, a causa dell'assunzione di farmaci, soprattutto gli estrogeni.
* Protoporfiria eritropoietica
Non è molto frequente. Compare durante i primi anni di vita. La sintomatologia è caratterizzata da bruciore, eritema ed edema delle zone esposte al sole, ispessimento della cute, soprattutto in corrispondenza del dorso delle mani e del naso. Spesso sono presenti problemi epatici dovuti alla stasi di protoporfirine nelle cellule del fegato e nei canalicoli biliari, con conseguente formazione di calcoli nella colecisti.


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Come fa il medico a diagnosticare la Porfiria?
La diagnosi di Porfiria viene fatta dopo un attento esame clinico ed una scrupolosa valutazione degli esami di laboratorio che devono comprendere la determinazione qualitativa e quantitativa delle porfirine e dei precursori delle porfirine nel sangue e nelle urine.
Per diagnosticare con precisione il tipo di Porfiria può essere poi necessario effettuare analisi più specifiche, come la misura dell'attività dell'enzima specifico nelle cellule del sangue, oppure un test genetico alla ricerca della mutazione responsabile.


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Quali sono i geni implicati nelle Porfirie?
Negli ultimi anni i geni di tutti gli enzimi della via biosintetica dell'eme sono stati caratterizzati ed è stata stabilita la loro localizzazione cromosomica. Le modalità di trasmissione ereditaria variano a secondo del tipo di porfiria.


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Quali terapie ci sono per le Porfirie acute?
Nei soggetti con diagnosi di porfiria acuta, la prima cosa che si deve fare è la prevenzione, non somministrando farmaci che possano indurre la malattia ed instaurando una dieta ricca di carboidrati e zuccheri. I centri specializzati in Porfirie dispongono di una lista aggiornata di farmaci di cui si conosce la pericolosità per le persone affette da Porfiria.
Alcune terapie farmacologiche sono poi in grado di contenere le crisi acute.


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Quali terapie ci sono per le Pofirie non acute?
In passato i bambini affetti da Morbo di Gunther venivano trattati con trasfusioni ripetute, attualmente, quando è possibile, si effettua il trapianto di midollo osseo.
Nella Porfiria Cutanea Tarda l'approccio terapeutico iniziale deve essere indirizzato, quando possibile, all'allontanamento della sostanza epatotossica (virus, alcool, ferro, farmaci) ed alla protezione dal sole. Successivamente, si può intervenire aumentando l'eliminazione di porfirine.
Per la Protoporfiria la terapia mira alla protezione dal sole mediante creme schermanti e per via sistemica mediante b-carotene.


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E’ possibile identificare i portatori sani delle Porfirie?
In alcune forme di Porfiria i portatori sani possono essere individuati anche mediante lo studio dell'attività enzimatica. Questo tipo di indagine è poco attendibile per alcuni enzimi che risentono di troppi fattori. Lo studio della mutazione genica mediante metodiche di biologia molecolare, consente di identificare con ragionevole sicurezza i portatori.


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E' possibile effettuare la diagnosi prenatale?
Sulle cellule presenti nel liquido amniotico è possibile individuare la mutazione e fare in questo modo diagnosi prenatale, la stessa metodica può essere attuata nel sangue del cordone ombelicale ed individuare fin dal momento della nascita se il neonato è portatore del tipo di Porfiria di cui è affetto uno dei genitori.


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Che cosa bisogna fare in caso sia necessario utilizzare un farmaco non inserito nella lista?
Molti pazienti con Porfiria Acuta hanno bisogno di farmaci per i quali ci sono poche informazioni sull'eventuale interferenza con la Porfiria. Inoltre ogni giorno in tutto il mondo vengono immessi sul mercato nuovi farmaci. Al momento attuale i test che vengono condotti in vitro o sull'animale per saggiare l'interazione metabolica con la porfiria non sono sempre applicabili all'uomo. Nell'ipotesi che il nuovo farmaco non possa essere sostituito con uno di quelli già presenti nella lista, l'unico modo per valutarne la porfirinogenicità è quello di controllare scrupolosamente l'andamento di ALA e PBG. I due metaboliti devono essere dosati nelle urine prima di iniziare la terapia (T0) e i dosaggi vanno ripetuti ogni 2-3 giorni (T1, T2, T3) per le prime due settimane. Se non c'è aumento di ALA e PBG i controlli vanno diradati progressivamente passando a una volta a settimana (T4) fino ad arrivare a una volta al mese (T5, T6). In caso di significativo aumento il farmaco va interrotto ed eventualmente iniziata una terapia per la prevenzione di una crisi acuta.